Myélographie et myélo-CT
Résumé :
Cet examen invasif, réalisé sous anesthésie locale, a pour objectif, d’identifier, localiser et analyser une brèche dans la dure-mère qui entoure la moelle épinière qui est à l’origine d’une fuite du liquide céphalorachidien (LCR) dans lequel elle baigne, pouvant mener à une “hypotension intracrânienne”. Le principe est de réaliser une ponction lombaire, d’injecter une petite quantité de produit de contraste dans le LCR et de suivre sa migration lors de mobilisations du patient pour identifier s’il quitte les limites normales du sac dural qui contient le LCR. La première étape (myélographie) est réalisée en salle d’angiographie. Si aucune fuite n’est identifiée, un complément est réalisé au scanner. Il peut arriver que l’on doive répéter une ou plusieurs fois cet examen.
Principe et objectif
Au sein de la colonne vertébrale, la moelle épinière baigne dans un environnement liquide appelé liquide céphalorachidien (LCR) qui communique avec les espaces autour et à l’intérieur du cerveau. Ce LCR est contenu dans un espace limité par les méninges (et en particulier la dure-mère) et est produit et résorbé selon un équilibre qui permet de maintenir une pression stable. Lorsque la pression du système diminue, on parle d’hypotension intracrânienne. Les symptômes consistent en général en “céphalées orthostatiques” (en position debout), nausées, vertiges, sensibilité aux sons, acouphènes, troubles visuels ou auditifs. Dans de rares cas, cela peut aller jusqu’au coma. Une cause de déséquilibre est l’apparition d’une brèche dans la paroi de la dure-mère, causant une fuite de LCR. Cette fuite peut se faire vers les espaces autour de la dure-mère et créer une accumulation de liquide visible en IRM ou se faire vers les veines situées autour de la dure mère (plus difficile à identifier car il n’y a pas d’accumulation de liquide). Elle peut survenir spontanément ou suite à un traumatisme (ponction lombaire, infiltration, chirurgie) ou à la présence d’un éperon osseux sur une vertèbre.
En cas de symptômes faisant suspecter une fuite de LCR, une prise en charge pluridisciplinaire est nécessaire (neuroradiologie interventionnelle et diagnostique, neurologie, neurochirurgie). Plusieurs examens seront réalisés avec notamment une IRM cérébrale à la recherche de signes indirects d’hypotension intracrânienne, une IRM et un scanner de la moelle épinière, du sac dural et de la colonne vertébrale. L’identification et la localisation d’une éventuelle fuite restent difficiles et en cas de forte suspicion, le bilan sera complété par une myélographie dynamique et un myélo CT.
Déroulement de l'examen
L’examen se déroule en salle de radiologie interventionnelle et/ou au scanner. Vous êtes accueilli(e) par l’équipe paramédicale qui vous installe en position assise ou couchée sur le ventre ou sur un côté et désinfecte la peau dans le bas du dos. Afin d’éviter les infections, le médecin qui pratique l’examen porte une tenue “stérile”. On vous recouvre d’un champ stérile avec un ou des orifices permettant de travailler. Une anesthésie local est pratiquée à la peau et une très fine aiguille est ensuite avancée parfois sous contrôle d’imagerie jusqu’à atteindre le liquide céphalo-rachidien (LCR) situé autour de la moelle et des racines nerveuses et à l’intérieur de la dure-mère. Après confirmation du bon positionnement de l’aiguille, une petite quantité de produit de contraste est injectée. L’aiguille est retirée et un petit pansement est placé à la peau. Ce produit est plus dense que le LCR et sédimente donc suite à la gravité. L’objectif est ensuite de visualiser sa progression vers votre tête et/ou vers les côtés à l’aide de rayons X afin de mettre en évidence une éventuelle fuite à l’extérieur des contours normaux du sac dural. La table d’examen sera mobilisée pour favoriser cette progression et il est possible que l’on vous mobilise également. Une imagerie de type scanner est parfois nécessaire soit pour mieux comprendre le type de fuite soit pour détecter une fuite non visualisée par la première technique. Ce complément peut être réalisé directement en salle de radiologie interventionnelle ou nécessiter de vous transférer rapidement au scanner. Les fuites sont difficiles à détecter et en cas de forte suspicion, il arrive fréquemment que l’examen soit répété si la première tentative ne détecte rien d’anormal ou pour permettre d’analyser un côté puis l’autre. Après l’examen, vous devrez rester allongé(e) pendant quelques heures et on recommande d’éviter les efforts physiques intenses pendant 24 heures.
Risques de l'examen
Avec les techniques modernes, la myélographie est un examen sûr. Il s’agit toutefois d’un examen invasif et, bien que très rares, des complications peuvent survenir.
- Syndrome post ponction (moins fréquents qu’après une ponction lombaire classique, car on ne retire pas de liquide) : maux de tête, qui sont plus intenses en position debout et s’atténuent en position couchée. Il est souvent possible de le prévenir en respectant le repos et l’hydratation recommandés.
- Infection (< 1/10000) : méningite extrêmement rare.
- Hémorragie avec développement d’un hématome qui peut comprimer les structures nerveuses. Le risque est faible mais augmenté en cas d’anomalie de la coagulation ou de prise de médicaments anticoagulants. Si c’est le cas, il est important que vous le signaliez à l’équipe qui vous prend en charge.
- Réaction d’intolérance au produit de contraste. Elles sont généralement transitoires et sans gravité. Elles peuvent être plus sévères, se traduire par des troubles cardio-respiratoires et nécessiter un traitement urgent.
- Très rarement, la ponction peut causer des lésions des racines nerveuses, provoquant des douleurs ou des troubles sensitifs ou moteurs des membres inférieurs ou des difficultés à uriner ou à retenir l’urine.