Hématomes sous-duraux chroniques
Résumé :
En cas de saignements successifs entre les feuillets des méninges autour du cerveau, des “collections” appelées hématomes sous-duraux chroniques peuvent se former et refouler ou comprimer le cerveau au point d’altérer son fonctionnement. Ces hémorragies arrivent le plus souvent chez des personnes âgées et peuvent être spontanées, post-traumatiques ou liées à la prise de médicaments anticoagulants. Ces collections sont elles-mêmes à l’origine de la formation de nouveaux vaisseaux fragiles qui peuvent créer un « cercle vicieux » et entretenir la croissance de ces collections par la récidive d’hémorragies. L’embolisation des artères méningées moyennes est une procédure qui consiste à amener, par l’artère du poignet ou de la jambe, un microcathéter au sein des artères qui vascularisent les méninges afin de de boucher ces vaisseaux pathologiques et d’enrayer le cercle vicieux, permettant la cicatrisation et la disparition des collections soit pour diminuer le risque de récidive après une chirurgie, soit pour éviter d’avoir recours à la chirurgie.
Pathologie
Un hématome sous-dural chronique est une accumulation lente de sang entre le cerveau et un des feuillets des méninges qui enveloppent et protègent le cerveau, la dure-mère. Il survient le plus souvent après un traumatisme crânien léger, parfois oublié par le patient, surtout chez les personnes âgées ou celles qui prennent des traitements anticoagulants ou des antiagrégants plaquettaires, par exemple pour des problèmes vasculaires ou cardiaques.
Le traumatisme provoque la rupture de petites veines reliant le cerveau à la dure-mère. Le saignement est faible et lent, mais persiste ou se réactive avec le temps. Progressivement, le sang s’accumule, s’organise et attire du liquide par un mécanisme inflammatoire, formant ainsi une cavité remplie de sang ancien (chronique). Cette collection exerce une pression sur le cerveau, ce qui explique les symptômes. L’inflammation génère la formation de nouveaux petits vaisseaux immatures et fragiles qui peuvent être la source de nouveaux saignements et engendrer un phénomène auto-entretenu.
Les signes apparaissent souvent plusieurs semaines après le traumatisme : maux de tête, troubles de la mémoire, ralentissement intellectuel, somnolence, déséquilibre, faiblesse d’un côté du corps, voire troubles du langage ou du comportement. Les risques principaux sont la compression progressive du cerveau et, sans traitement, une aggravation neurologique pouvant aller jusqu’au coma.
L’évolution peut parfois aller spontanément vers la guérison ou la stabilisation mais il arrive souvent qu’un traitement chirurgical soit nécessaire pour diminuer la compression du cerveau. Le risque de récidive après chirurgie est significatif car le phénomène de cercle vicieux peut persister. Il arrive fréquemment qu’une embolisation de dévascularisation méningée soit proposée soit en complément de la chirurgie, soit comme seul traitement.
Intervention
L’embolisation de dévascularisation de l’artère méningée moyenne est une intervention endovasculaire (par l’intérieur des vaisseaux) réalisée par l’équipe de neuroradiologie interventionnelle. L’objectif est de réduire fortement la vascularisation (apport de sang par les artères) des membranes inflammatoires responsables de la formation des hématomes sous-duraux. Le principe est d’amener par le réseau artériel au départ d’une artère du poignet (artère radiale) ou du pli de la jambe (artère fémorale) un microcathéter jusque dans l’artère méningée moyenne afin d’y injecter des particules ou un liquide embolique qui durcit au contact du sang. Ceci permet “d’assécher” la dure-mère en vue d’enrayer le phénomène d’auto-entretien de la pathologie et permettre la disparition progressive des hématomes. Si nécessaire, les deux côtés peuvent être traités au cours de la même intervention. Dans la mesure du possible, nous essayons de réaliser ces embolisations sous anesthésie locale mais il peut arriver qu’une anesthésie générale soit nécessaire (surtout car il est nécessaire de rester le plus immobile possible). Dans tous les cas, un anesthésiste est présent pour une surveillance rapprochée. Une anesthésie locale est pratiquée au poignet ou à l’aine et un cathéter est mis en place dans l’artère. Un cathéter plus long est alors navigué sous contrôle radiographique jusque dans l’artère carotide. Un bilan angiographique permet d’analyser l’anatomie précise et de déterminer la faisabilité de l’intervention et la technique à privilégier. Enfin, un microcathéter est coulissé encore plus loin pour réaliser l’embolisation. Si l’intervention se fait sous anesthésie locale, une petite quantité d’anesthésique local est également délivrée directement au sein de l’artère méningée moyenne pour éviter des douleurs liées à l’injection du produit d’embolisation. En fin d’intervention, les cathéters sont retirés et différentes techniques permettent d’éviter la formation d’un hématome au point d’accès vasculaire. L’intervention dure normalement entre 45 et 90 minutes. Une surveillance en hospitalisation sera organisée jusqu’au lendemain matin pour pouvoir détecter et prendre en charge au plus vite toute complication précoce. Une hospitalisation de quelques jours est nécessaire. La durée totale de l’hospitalisation est en général de 1 ou 2 nuits mais dépend de votre état de santé, du type d’intervention et de l’évolution au cours des premières heures. Un scanner de contrôle sera réalisé après approximativement 6 semaines et vous serez revu(e) en consultation de neuroradiologie interventionnelle.
Risques de l'intervention
Comme pour toute intervention, des complications et évènements indésirables peuvent survenir. La plupart surviennent en cours de procédure mais certaines complications peuvent également survenir quelques heures ou jours plus tard. L’équipe qui vous prend en charge met tout en œuvre pour réduire au maximum le risque et réévalue en permanence la balance bénéfice-risque de l’intervention, c’est-à-dire le rapport entre le risque de l’intervention et le bénéfice attendu. Ces risques vous seront expliqués en détail en consultation par le ou la neuroradiologue interventionnel(le)
Complications mineures, assez rares (approximativement 5-10% des cas) :
- Hématome limité au point de ponction
- Réaction mineures au produit de contraste iodé
- Réactions cutanées (rougeurs, pertes de cheveux), liées à l’utilisation de l’imagerie par rayons X.
- Céphalées temporaires liées à la dévascularisation des méninges.
Complications majeures très rares. Risque estimé à 1-2% par intervention
- Accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique. Lors de la montée du cathéter vers l’artère carotide externe, des artères normales peuvent être occluses soit à cause de la formation de caillot, soit suite à une dissection (blessure) vasculaire. Dans certains cas, le cerveau ou la moelle épinière peuvent être endommagés et un handicap permanent ou temporaire peut survenir en fonction de l’importance et de la localisation. Un médicament anticoagulant (héparine) est administré par la perfusion en cours de procédure pour réduire au maximum ce risque.
- Atteinte ischémique/inflammatoire des nerfs crâniens. Lorsque l’artère méningée moyenne rentre dans la boîte crânienne, elle donne des branches microscopiques qui vascularisent notamment le nerf facial et peuvent communiquer avec l’artère de l’œil ou l’artère carotide interne. Le liquide utilisé pour le traitement est injecté à distance de cette région mais peut très rarement boucher les artères de ces nerfs ou générer une inflammation au contact. Les symptômes sont multiples et spécifiques à la localisation. Ils vous seront expliqués en consultation.
- Aggravation de l’hématome sous-dural. Une blessure peut survenir sur un vaisseau, liée à la navigation des cathéters ou à l’injection de liquide.
- Troubles du rythme cardiaque liés à l’administration d’anesthésique local en cas de surdosage.
- Réaction grave au produit de contraste iodé pouvant aller jusqu’à l’arrêt cardiaque. Ces réactions sont rarissimes et le plus souvent gérées sans conséquences grâce à la surveillance permanente par l’équipe d’anesthésie.
- Hémorragie importante au point de ponction pouvant nécessiter une intervention et exceptionnellement mettre la vie en danger.