Epistaxis
Résumé :
L’epistaxis est le terme médical pour désigner un saignement de nez. Elle est souvent bénigne et fréquente. Le sang provient le plus souvent de petits vaisseaux fragiles situés à l’avant du nez. Les causes peuvent être un air sec, un mouchage trop fort, un traumatisme, une infection ou certains médicaments (comme les anticoagulants). Le plus souvent l’epistaxis cesse spontanément mais il peut arriver qu’une prise en charge soit nécessaire pour éviter des pertes de sang trop importantes. Les traitements réalisés par l’équipe d’ORL permet fréquemment de régler la situation mais il arrive qu’une embolisation soit nécessaire pour réduire la vascularisation des fosses nasales et contrôler le saignement.
Pathologie
Le nez est richement vascularisé, notamment au niveau de la tâche vasculaire de Kiesselbach, située à la partie antérieure de la cloison nasale. La majorité des épistaxis (dites antérieures) proviennent de cette zone, où de petits vaisseaux fragiles peuvent se rompre sous l’effet d’une sécheresse de la muqueuse, d’un traumatisme ou d’une inflammation locale. Les épistaxis postérieures, plus rares, concernent des vaisseaux plus profonds (branche de l’artère sphénopalatine) et sont souvent plus abondantes, touchant plutôt les personnes âgées hypertendues ou sous anticoagulants. La plupart des épistaxis s’arrêtent spontanément ou après une compression simple. Toutefois, des récidives peuvent survenir si la muqueuse reste fragile ou si un facteur favorisant persiste (prise d’anticoagulants, troubles de la coagulation, hypertension, tumeur nasale). Une hémorragie importante ou prolongée peut entraîner une anémie voire, rarement, un choc hypovolémique. Le traitement débute par des mesures locales, souvent efficaces. Si le saignement persiste, un méchage nasal ou une cautérisation (chimique ou électrique) peut être réalisé par les ORL. Dans les cas sévères ou récidivants, on adapte le traitement : ajustement d’un traitement anticoagulant, contrôle de la tension artérielle ou embolisation. L’intervention est efficace dans approximativement 90% des cas mais il existe des récidives.
Intervention
L’embolisation de dévascularisation du territoire sphénopalatin est une intervention endovasculaire (par l’intérieur des vaisseaux) réalisée par l’équipe de neuroradiologie interventionnelle. L’objectif est de réduire fortement la vascularisation (apport de sang par les artères) des muqueuses des fosses nasales afin de permettre l’arrêt du saignement. Le principe est d’amener par le réseau artériel au départ d’une artère du poignet (artère radiale) ou du pli de la jambe (artère fémorale) un microcathéter jusque dans l’artère maxillaire interne, qui est une branche de l’artère carotide externe afin d’y injecter des microparticules. Si nécessaire, les deux côtés peuvent être traités au cours de la même intervention. Dans la mesure du possible, nous essayons de réaliser ces embolisations sous anesthésie locale mais il peut arriver qu’une anesthésie générale soit nécessaire (Par exemple en cas de saignement permanent). Dans tous les cas, un anesthésiste est présent pour une surveillance rapprochée. Une anesthésie locale est pratiquée au poignet ou à l’aine et un cathéter est mis en place dans l’artère. Un cathéter plus long est alors navigué sous contrôle radiographique jusque dans l’artère carotide. Un bilan angiographique permet d’analyser l’anatomie précise et de déterminer la faisabilité de l’intervention. Enfin, un microcathéter est coulissé encore plus loin pour réaliser l’embolisation. En fin d’intervention, les cathéters sont retirés et différentes techniques permettent d’éviter la formation d’un hématome au point d’accès vasculaire. L’intervention dure normalement entre 45 et 90 minutes. Une surveillance en hospitalisation sera organisée jusqu’au lendemain matin pour pouvoir détecter et prendre en charge au plus vite toute complication précoce. La durée de l’hospitalisation dépendra ensuite de l’évolution. L’intervention est efficace dans approximativement 90% des cas mais il existe des récidives.
Risques de l'intervention
Comme pour toute intervention, des complications et évènements indésirables peuvent survenir. La plupart surviennent en cours de procédure mais certaines complications peuvent également survenir quelques heures ou jours plus tard. L’équipe qui vous prend en charge met tout en œuvre pour réduire au maximum le risque et réévalue en permanence la balance bénéfice-risque de l’intervention, c’est-à-dire le rapport entre le risque de l’intervention et le bénéfice attendu. Ces risques vous seront expliqués en détail en consultation par le ou la neuroradiologue interventionnel(le)
Complications mineures, assez rares (approximativement 5-10% des cas) :
- Hématome limité au point de ponction
- Réaction mineures au produit de contraste iodé
- Réactions cutanées (rougeurs, pertes de cheveux), liées à l’utilisation de l’imagerie par rayons X.
- Douleurs des gencives et des fosses nasales
Complications majeures très rares. Risque estimé à 1-2% par intervention
- Accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique. Lors de la progression du cathéter vers l’artère à emboliser, des artères normales peuvent être occluses soit à cause de la formation de caillot, soit suite à une dissection (blessure) vasculaire. Dans certains cas, le cerveau ou la moelle épinière peuvent être endommagés et un handicap permanent ou temporaire peut survenir en fonction de l’importance et de la localisation. Un médicament anticoagulant (héparine) est administré par la perfusion en cours de procédure pour réduire au maximum ce risque.
- Atteinte ischémique/inflammatoire des nerfs crâniens. Très rarement, les particules injectées peuvent se diriger vers les artères de la base du crâne qui vascularisent les nerfs crâniens ou communiquent avec l’artère ophtalmique (risque de cécité) ou l’artère carotide interne (risque d’AVC). Les symptômes sont multiples et spécifiques à la localisation.
- Nécrose de la muqueuse nasale ou du palais
- Hémorragie cérébrale. Une blessure peut survenir sur un vaisseau, liée à la navigation des cathéters ou à l’injection de liquide. Il peut également en résulter un handicap permanent ou temporaire et dans de rares cas, l’importance de l’hémorragie peut mettre la vie en danger.
- Réaction grave au produit de contraste iodé pouvant aller jusqu’à l’arrêt cardiaque. Ces réactions sont rarissimes et le plus souvent gérées sans conséquences grâce à la surveillance permanente par l’équipe d’anesthésie.
- Hémorragie importante au point de ponction pouvant nécessiter une intervention et exceptionnellement mettre la vie en danger.