Acouphènes pulsatiles
Résumé :
L’acouphène pulsatile désigne la perception d’un son variable, rythmé sur les battements cardiaques et qui n’est pas créé par une source extérieure à la personne. On retrouve souvent une origine vasculaire (augmentation du débit, rétrécissement artériel ou veineux, proximité inhabituelle d’un vaisseau avec l’oreille). Ils peuvent être très invalidants et nécessitent une prise en charge pluridisciplinaire (neuroradiologie interventionnelle, ORL, neurologie, …) et un bilan d’imagerie vasculaire pour s’assurer de l’absence de cause présentant un risque d’hémorragie cérébrale, d’AVC ou de troubles visuels irréversibles et identifier les causes traitables. En effet, dans certains cas, une intervention (par exemple, le stenting veineux en cas de sténose) peut faire disparaître ce symptôme.
Pathologie
Le terme acouphène désigne la perception d’un son qui n’a pas été créé par une source extérieure. Il peut s’agir de perceptions par le cerveau sans que des vibrations sonores n’existent réellement comme par exemple les sifflements continus perçus après un traumatisme sonore ou une perte d’audition. En cas d’acouphène pulsatile au contraire, il existe très souvent une source interne de vibrations qui sont perçues par l’oreille du patient et parfois même par des personnes externes soit à l’aide d’un stéthoscope, soit même directement (acouphène “objectif”). Plusieurs situations peuvent être à l’origine de ce phénomène. La plus fréquente est le développement d’accélérations et de turbulences dans le flux sanguin des grandes veines qui ramènent le sang du cerveau vers le cœur (sinus latéraux) et qui passent à proximité immédiate des oreilles, souvent à cause d’un rétrécissement (sténose). Les vibrations qui en résultent sont alors perçues par l’oreille comme un son. Dans d’autres cas, il peut y avoir une augmentation du débit sanguin général ou local à cause de malformations ou de tumeurs vasculaires. Les acouphènes peuvent également résulter d’une position inhabituellement proche des veines et de l’oreille ou une paroi osseuse trop fine entre les deux.
L’interrogatoire et l’examen réalisés en consultation d’ORL et de neuroradiologie interventionnelle permettent de déterminer s’il est probable ou non que vos symptômes soient liés à une cause vasculaire. En fonction des constatations du médecin, un bilan complémentaire sera réalisé (IRM cérébrale, analysant également les vaisseaux sanguins, scanner des os de la base du crâne et parfois échographie doppler des vaisseaux du cou). L’ensemble du dossier est alors analysé et discuté par notre équipe pluridisciplinaire pour déterminer si une cause réversible (traitable) est identifiée. Ce bilan est nécessaire car indépendamment de la gêne occasionnée, certaines causes d’acouphènes peuvent vous soumettre à un risque d’hémorragie cérébrale, d’hypertension intracrânienne, de perte de la vision. Dans ces cas, une intervention est le plus souvent indispensable. Différentes interventions peuvent être proposées en fonction de l’origine des acouphènes. La plus fréquente consiste à placer un stent par l’intérieur des vaisseaux pour traiter un rétrécissement sur une veine. En cas de malformation vasculaire, une embolisation (occlusion par l’intérieur des vaisseaux) peut être réalisée ou parfois une chirurgie ou une irradiation. En cas de tumeur ou de variante anatomique, c’est parfois la chirurgie ou la combinaison de différents traitements qui seront privilégiées.
Intervention
1) Stenting pour sténose veineuse
L’intervention la plus souvent réalisée pour acouphènes pulsatiles est le le stenting veineux. A part dans les cas où il existe une hypertension intracrânienne associée (augmentation de la pression du liquide dans et autour du cerveau, qui peut mettre la vision en danger par atteinte du nerf optique), l’intervention n’est réalisée que si le patient le souhaite et le demande. Lorsqu’une sténose veineuse est identifiée et que l’on considère qu’elle est vraisemblablement la cause des symptômes (souvent après confirmation par mesure de pression de part et d’autre de la sténose), il est possible de rétablir le diamètre normal de la veine en plaçant un stent (prothèse endovasculaire). Cette intervention est réalisée par l’équipe de neuroradiologie interventionnelle. L’anesthésie générale est nécessaire pour obtenir une immobilité complète car il s’agit de naviguer au sein de vaisseaux de petite taille et les pressions sur les parois veineuses peuvent engendrer une gêne, voire une douleur. Un accès au réseau artériel par une artère du poignet (artère radiale) ou du pli de la jambe (artère fémorale) est nécessaire pour pouvoir réaliser des images d’angiographie cérébrale
de guidage et de contrôle. Le stent est quant à lui amené au sein de la sténose par la voie veineuse, en accédant soit à une veine jugulaire dans le cou soit à une veine fémorale dans le pli de la jambe et en y plaçant un cathéter (long tuyau) qui sera guidé au plus près de la sténose sous contrôle radiologique et permettra de coulisser le stent et éventuellement un ballonnet si une dilatation secondaire est nécessaire. Il arrive qu’une mesure de pressions soit à nouveau réalisée de part et d’autre de la sténose avant et après la mise en place du stent pour guider la stratégie thérapeutique. De l’héparine est administrée par la perfusion pendant l’intervention pour éviter la formation de caillots et un traitement antiagrégant sera prescrit pour plusieurs mois une fois le stent placé pour éviter qu’il se bouche ou se rétrécisse à nouveau. En fin d’intervention, les cathéters sont retirés et différentes techniques permettent d’éviter la formation d’un hématome au point d’accès vasculaire. Une surveillance aux soins intensifs sera organisée jusqu’au lendemain matin pour pouvoir détecter et prendre en charge au plus vite toute complication précoce. Une hospitalisation de quelques jours est nécessaire. La durée totale de l’hospitalisation est en général de 2 ou 3 nuits mais dépend de votre état de santé, du type d’intervention et de l’évolution au cours des premières heures. Une consultation de suivi est organisée en neuroradiologie interventionnelle et des examens sont également planifiés afin de s’assurer de la bonne tolérance du stent et de l’absence de récidive de sténose.
2) Il arrive que l’on soit amené à occlure une veine cérébrale ou une partie de veine si on suspecte que sa taille, sa forme ou sa situation soient à l’origine des acouphènes (veines émissaires, déhiscence du bulbe carotidien, anévrysmes veineux). Dans ce cas, l’intervention est similaire au stenting mais comporte l’occlusion veineuse, soit en plus, soit à la place du stenting, par mise en place de coils (spires métalliques) qui sont placées à l’aide de microcathéters comme lors du traitement endovasculaire d’un anévrisme artériel cérébral.
3) Si une autre cause est suspectée comme une fistule artérioveineuse durale, une malformation artérioveineuse, une tumeur ou une sténose artérielle, d’autres procédures peuvent éventuellement être proposées (plus d’informations en cliquant sur les liens).
Risques de l'intervention
Comme pour toute intervention, des complications et évènements indésirables peuvent survenir. La plupart surviennent en cours de procédure mais certaines complications peuvent également survenir quelques heures ou jours plus tard. L’équipe qui vous prend en charge met tout en œuvre pour réduire au maximum le risque et réévalue en permanence la balance bénéfice-risque de l’intervention, c’est-à-dire le rapport entre le risque de l’intervention et le bénéfice attendu. Ces risques vous seront expliqués en détail en consultation par le ou la neuroradiologue interventionnel(le)
Complications mineures, assez rares (approximativement 5-10% des cas) :
- Hématome limité au point de ponction
- Réaction mineures au produit de contraste iodé
- Réactions cutanées (rougeurs, pertes de cheveux), liées à l’utilisation de l’imagerie par rayons X.
- Céphalées temporaires
Complications majeures très rares. Risque estimé à moins de 1% par intervention
- Accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique. Des artères ou veines normales peuvent être occluses soit à cause de la formation de caillot, soit suite à une dissection (blessure) vasculaire. Dans certains cas, le cerveau ou la moelle épinière peuvent être endommagés et un handicap permanent ou temporaire peut survenir en fonction de l’importance et et de la localisation
- Hémorragie cérébrale. Une blessure peut très rarement survenir sur une petite veine cérébrale, liée à la navigation des cathéters. Il peut également en résulter un handicap permanent ou temporaire et dans de rares cas, l’importance de l’hémorragie peut mettre la vie en danger.
- Réaction grave au produit de contraste iodé pouvant aller jusqu’à l’arrêt cardiaque. Ces réactions sont rarissimes et le plus souvent gérées sans conséquences grâce à la surveillance permanente par l’équipe d’anesthésie.
Hémorragie importante au point de ponction pouvant nécessiter une intervention et exceptionnellement mettre la vie en danger.