Fistules artérioveineuses durales cérébrales et périmédullaires
Résumé :
Il s’agit de communications anormales entre des artères des méninges et des veines du cerveau ou de la moelle épinière, qui apparaissent généralement à l’âge adulte. Dans certains cas, elles peuvent causer des complications neurologiques potentiellement graves. Lorsqu’une intervention est nécessaire, il s’agit le plus souvent d’une embolisation qui consiste à boucher la communication anormale en injectant une “colle” par des microcathéters que l’on navigue à travers les vaisseaux sanguins.
Pathologie
Vous-même ou l’un de vos proches est porteur-euse d’une fistule durale cérébrale ou périmédullaire. Il s’agit de communications anormales entre des artères destinées au feuillet externe des méninges qui entourent et protègent le cerveau et les veines qui permettent le retour du débit sanguin du cerveau ou de la moelle vers le cœur. Ces pathologies se développent le plus souvent à l’âge adulte (à partir de 50 ans) soit spontanément soit suite à une thrombose, une infection, un traumatisme ou une chirurgie. Lorsqu’elles se situent autour du cerveau, ces fistules peuvent être asymptomatiques, provoquer des symptômes “bénins” (acouphènes pulsatiles, céphalées, vision double, oeil rouge…) ou présenter un risque d’évolution “maligne” : oedème ou hémorragie cérébrale dans certains cas. Lorsqu’elles siègent à proximité de la moelle épinière, elles se manifeste le plus souvent par un gonflement lié à l’accumulation de liquide en-dehors des vaisseaux (oedème) à l’origine de symptômes neurologiques pouvant évoluer sur plusieurs mois et intéressant le plus souvent les membres inférieurs (perte de force et de sensibilité) ou les sphincters. En cas d’hémorragie cérébrale, les symptômes vont d’une violente céphalée (mal de tête), à des lésions ischémiques (paralysie d’un hémicorps par exemple), coma ou même le décès.
En cas de découverte d’une fistule durale sur une imagerie cérébrale (scanner ou IRM), un bilan plus complet par angiographie cérébrale sera réalisé afin de préciser le risque de la maladie d’une part et le risque d’une éventuelle intervention en vue de traiter la fistule d’autre part. Cet examen vous sera expliqué en détails et permettra ensuite de discuter en équipe pluridisciplinaire de la meilleure stratégie à vous proposer pour la suite de la prise en charge (surveillance ou intervention endovasculaire, chirurgicale ou radio-chirurgicale).
Intervention
Lorsqu’une intervention est nécessaire, c’est le plus souvent l’embolisation (traitement endovasculaire, par l’intérieur des vaisseaux) qui est proposée en première intention. Cette intervention est réalisée par l’équipe de neuroradiologie interventionnelle. Il peut arriver que plusieurs interventions soient nécessaires et qu’un complément (radio)chirurgical soit proposé dans un deuxième temps. Bien que l’intervention soit indolore, l’anesthésie générale est nécessaire pour obtenir une immobilité complète car il s’agit de naviguer au sein de vaisseaux de moins d’un millimètre de diamètre. L’objectif est de fermer la communication artérioveineuse le plus souvent en injectant à son contact un liquide qui va consolider au contact du sang. Cette injection se fait au travers de tous petits tuyaux appelés microcathéters que l’on approche au plus près de la fistule soit dans le sens du flux (par l’artère) soit à contre-courant (par la veine) soit les deux. L’accès aux artères ou aux veines se fait généralement au pli de la jambe, au poignet ou au cou. En fin d’intervention, les cathéters sont retirés et différentes techniques permettent d’éviter la formation d’un hématome au point d’accès vasculaire. Une surveillance aux soins intensifs sera organisée jusqu’au lendemain matin pour pouvoir détecter et prendre en charge au plus vite toute complication précoce. Une hospitalisation de quelques jours est nécessaire. La durée totale de l’hospitalisation est en général de 3 ou 4 nuits mais dépend de votre état de santé, du type d’intervention et de l’évolution au cours des premières heures. Le suivi à plus long terme sera assuré par le ou la neuroradiologue interventionnel(le). Au moins une artériographie sera réalisée après quelques semaines ou mois pour s’assurer de la stabilité du résultat puis par IRM tous les ans ou tous les 2 ans au plus long cours. Dans certains cas, des médicaments, par exemple anticoagulants pourraient vous être prescrits pendant quelques semaines
Risques de l'intervention
Comme pour toute intervention, des complications et évènements indésirables peuvent survenir. La plupart surviennent en cours de procédure mais certaines complications peuvent également survenir quelques heures ou jours plus tard. L’équipe qui vous prend en charge met tout en œuvre pour réduire au maximum le risque et réévalue en permanence la balance bénéfice-risque de l’intervention, c’est-à-dire le rapport entre le risque de l’intervention et le bénéfice attendu. Ces risques vous seront expliqués en détail en consultation par le ou la neuroradiologue interventionnel(le)
Complications mineures, assez rares (approximativement 5-10% des cas) :
Hématome limité au point de ponction
Réaction mineures au produit de contraste iodé
Réactions cutanées (rougeurs, pertes de cheveux), liées à l’utilisation de l’imagerie par rayons X.
Céphalées temporaires
Complications majeures très rares. Risque estimé à 1-2% par intervention
Accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique. Des artères ou veines normales peuvent être occluses soit à cause de la formation de caillot, soit à la suite d’une dissection (blessure) vasculaire. Dans certains cas, le cerveau ou la moelle épinière peuvent être endommagés et un handicap permanent ou temporaire peut survenir en fonction de l’importance et et de la localisation
Atteinte ischémique/inflammatoire des nerfs crâniens. Lorsque la fistule siège à la base du crâne, le liquide utilisé pour le traitement peut boucher les artères de ces nerfs ou générer une inflammation au contact. Les symptômes sont multiples et spécifiques à la localisation. Ils vous seront expliqués en consultation.
Hémorragie cérébrale. Une blessure peut survenir sur un vaisseau, liée à la navigation des cathéters ou à l’injection de liquide. Il peut également en résulter un handicap permanent ou temporaire et dans de rares cas, l’importance de l’hémorragie peut mettre la vie en danger.
Réaction grave au produit de contraste iodé pouvant aller jusqu’à l’arrêt cardiaque. Ces réactions sont rarissimes et le plus souvent gérées sans conséquences grâce à la surveillance permanente par l’équipe d’anesthésie.
Hémorragie importante au point de ponction pouvant nécessiter une intervention et exceptionnellement mettre la vie en danger.