Trombectomie cérébrale mécanique
Résumé :
La thrombectomie cérébrale mécanique est une intervention qui vise à recanaliser le plus rapidement possible une des artères principales du cerveau lorsqu’elle est occluse, le plus souvent à cause de la migration d’un caillot sanguin. Un tuyau (cathéter) est amené depuis une artère du pli de la jambe ou du poignet jusque dans les artères du cou permettant ensuite de coulisser le matériel afin de capturer le caillot avec un stent et le ramener avec celui-ci et/ou de l’aspirer avec un cathéter plus long et plus souple. Cette procédure représente une urgence absolue et est réalisée éveillé ou sous anesthésie générale, toujours sous la surveillance d’un anesthésiste. En cas de succès technique (dans plus de 80% des cas), la probabilité de récupération neurologique et d’autonomie augmente fortement.
Pathologie
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En cas d’occlusion d’une artère cérébrale (accident vasculaire cérébrale ou AVC ischémique), le cerveau est privé d’oxygène et des lésions irréversibles peuvent survenir après quelques minutes voire secondes. Il s’agit donc d’une urgence absolue justifiant la prise en charge immédiate en milieu spécialisé. Un des facteurs principaux déterminant la probabilité d’évolution favorable est la possibilité de recanaliser au plus vite l’artère occluse. Le bilan en urgence comprend un scanner cérébral (ou une IRM en cas de contre-indication). Cet examen permet de confirmer le diagnostic d’AVC et de préciser la localisation de l’artère occluse. Dans certains cas, il est possible d’administrer un médicament dont l’objectif est de dissoudre le caillot (fibrinolytique). Ce traitement ne peut pas toujours être administré (en cas d’hémorragie par exemple) et fonctionne moins bien lorsque le caillot se situe dans les grandes artères. Dans ces cas, mais également parfois en plus de la fibrinolyse, la thrombectomie mécanique est une intervention qui permet de recanaliser le vaisseau bouché dans plus de 80% des cas. C’est l’équipe de neurologie vasculaire qui accueille le patient et qui met en place et organise très rapidement les différents traitements à mettre en place en fonction de la situation spécifique de chaque patient. Lorsque la communication est possible, le patient est informé et son consentement est obtenu. Si le patient est inconscient, la procédure est le plus souvent réalisée d’emblée. Si le consentement de proches peut être obtenu sans retarder la prise en charge, l’équipe essaie de le faire.
Intervention
Lorsqu’une thrombectomie doit être réalisée, le patient est amené rapidement en salle d’angiographie et accueilli par l’équipe (paramédicaux, anesthésiste, neuroradiologue interventionnel(le)). En fonction de l’état de conscience, du confort et de la possibilité de rester immobile, la procédure est réalisée sous anesthésie locale ou générale. L’accès au réseau artériel se fait le plus souvent par l’artère fémorale au pli de la jambe ou l’artère radiale au poignet. Dans certaines situations, il est nécessaire d’accéder directement à l’artère carotide dans le cou. Une angiographie cérébrale est alors réalisée et permet de confirmer l’occlusion artérielle ou plus rarement de constater la recanalisation spontanée ou suite à la fibrinolyse intraveineuse. L’objectif est ensuite de naviguer un ou plusieurs cathéters au plus proche de l’occlusion voire au-delà afin d’essayer de retirer le caillot du corps soit en l’aspirant à travers un large cathéter, soit en le coinçant dans les mailles d’un stent qui est ensuite retiré du corps, soit par une combinaison des deux techniques. Plus rarement, en cas d’échec ou de constatation d’un rétrécissement structurel (sténose) de l’artère intracrânienne, à l’origine de l’occlusion, il est possible de dilater l’artère avec un petit ballonnet et éventuellement de laisser un stent en place. Lorsqu’un rétrécissement est constaté sur l’artère carotide dans le cou, il peut arriver que le même traitement (dilatation par ballonnet et mise en place d’un stent) soit nécessaire avant ou après la thrombectomie en elle-même, soit pour permettre le passage du matériel, soit pour éviter une récidive précoce. En fonction du type d’intervention, des médicaments antiagrégants peuvent être prescrits.
Risques de l'intervention
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Comme pour toute intervention, des complications et évènements indésirables peuvent survenir. La plupart surviennent en cours de procédure mais certaines complications peuvent également survenir quelques heures ou jours plus tard. L’équipe qui vous prend en charge met tout en œuvre pour réduire au maximum le risque et réévalue en permanence la balance bénéfice-risque de l’intervention, c’est-à-dire le rapport entre le risque de l’intervention et le bénéfice attendu. La thrombectomie cérébrale est toujours une urgence absolue. Si l’état de conscience du patient le le permet, les informations lui sont données immédiatement avant l’intervention sans retarder la prise en charge.
Complications mineures, assez rares (approximativement 5-10% des cas) :
- Hématome limité au point de ponction
- Réaction mineures au produit de contraste iodé
- Réactions cutanées (rougeurs, pertes de cheveux), liées à l’utilisation de l’imagerie par rayons X.
- Céphalées temporaires
Complications majeures très rares. Risque estimé à 1-2% par intervention
- Accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique dans un nouveau territoire. Des artères normales peuvent être occluses à cause de la mobilisation du caillot ou suite à une dissection (blessure) vasculaire. Dans certains cas, le cerveau ou la moelle épinière peuvent être endommagés et un handicap permanent ou temporaire supplémentaire peut survenir en fonction de l’importance et et de la localisation
- Hémorragie cérébrale. Une blessure peut survenir sur un vaisseau, liée à la navigation des cathéters ou à l’injection de liquide. Il peut également en résulter un handicap permanent ou temporaire et dans de rares cas, l’importance de l’hémorragie peut mettre la vie en danger.
- Réaction grave au produit de contraste iodé pouvant aller jusqu’à l’arrêt cardiaque. Ces réactions sont rarissimes et le plus souvent gérées sans conséquences grâce à la surveillance permanente par l’équipe d’anesthésie.
- Hémorragie importante au point de ponction pouvant nécessiter une intervention et exceptionnellement mettre la vie en danger.
- Syndrome de reperfusion lié à l’augmentation rapide du débit sanguin dans un territoire cérébral jusqu’alors trop peu vascularisé. Il peut en résulter un oedème cérébral, un hémorragie, de l’épilepsie.
